平野動物病院

お名前 

[mwform_text name="name" class="mwform-width"]

フリガナ 

[mwform_text name="name2" class="mwform-width"]

郵便番号

[mwform_text name="zip" class="mwform-width"]

ご住所

[mwform_text name="addr" id="addr" class="mwform-width" placeholder="番地までご入力ください"]

電話番号 

[mwform_tel name="tel" class="tel-haba"]

メールアドレス 

[mwform_email name="mail" class="mwform-width"]

お問い合わせ内容

[mwform_textarea name="お問い合わせ内容" cols="50" rows="5"]

は必須項目です

[mwform_bback value="back"]戻る[/mwform_bback][mwform_submitButton name="確認・送信" confirm_value="確認画面へ" submit_value="送信する"]